3 mayo 2021

En los últimos meses la palabra sindemia ha aparecido en distintos medios científicos y de comunicación. Habitualmente el mensaje es: no deberíamos hablar de pandemia COVID-19 sino de sindemia ya que la COVID-19 está afectando desigualmente a distintos grupos poblacionales. Pero ¿qué interés tiene hablar de sindemia? ¿es otro término más para estar a la última pero no decir nada nuevo? ¿es la COVID-19 una “sindemia global” como afirmaba Richard Horton en The Lancet (1), o poner los dos términos juntos es un oxímoron? 

Sindemia es un término híbrido (sinergia- demos) acuñado por el antropólogo norteamericano Merrill Singer a mediados de los noventa mientras investigaba la pandemia del SIDA en algunos barrios de Estados Unidos. En ese contexto conceptualiza la interacción entre el abuso de sustancias, infección por VIH y violencia como sindemia SAVA (substance abuse, violence, AIDS) (2). Con este enfoque sindémico, Singer enfatiza el efecto sinérgico entre las patologías concurrentes y las condiciones sociales y estructurales que favorecen que estas patologías se den de forma conjunta en ciertas poblaciones. Intenta ir más allá del enfoque de la comorbilidad como simple sumatorio de enfermedades ampliando la mirada a los procesos biosociales en los que se dan estas enfermedades, además de entender los contextos sociales como los posibilitadores de estas interacciones entre distintas patologías (3). 

Dicho de otra forma, el enfoque sindémico pone en el centro, en lugar del diagnóstico nosológico, las condiciones en las que enfermamos, permitiendo integrar los determinantes sociales en la forma de entender la enfermedad y no solo como explicación causal de su carga desigual en distintos grupos poblacionales. El CDC lo explica diciendo “mientras que el enfoque tradicional de salud pública empieza por definir la enfermedad en cuestión, un enfoque sindémico primero definiría la población, identificando las condiciones que generan y mantienen la salud en esa población, por qué esas condiciones son diferentes entre poblaciones y cómo hacer para abordarlas de forma adecuada” (citado en 4).

 

El enfoque sindémico presta especial atención a lo relacional, porque pensando estas relaciones humanas, con el mundo, el medio ambiente e interespecies, podemos entender mejor como enfermamos. De ahí que en la revista The Lancet publique una comisión especial sobre la sindemia global de obesidad, malnutrición y cambio climático (5). Abordar la conexión entre la producción de comida, el cambio climático y la malnutrición es crucial para dar respuestas adecuadas en cada contexto específico. Pese a que se trata de fenómenos globales, éstos tienen expresiones diferentes en los contextos locales, que es justamente en donde pone el foco la perspectiva sindémica. Es por este motivo que se ha criticado el uso del término sindemia global, ya que diluye la especificidad de cada contexto. Otro ejemplo de un uso inadecuado (desde mi punto de vista) del término sería hablar de la pandemia COVID-19 como una sindemia global porque puede llevar a equívoco, ya que se pierde lo importante de la perspectiva sindémica, que es reconocer como los factores sociales y políticos están perpetuando o incluso empeorando la pandemia. Hay lugares donde el liderazgo político frente a la pandemia ha sido ejemplar y por tanto no ha sido una sindemia (6). 

 

Sindemia puede ser otro término más que sirva para denominar el momento actual, pero ¿cuál es la potencialidad del enfoque sindémico?:

 

  1. Puede permitirnos pensar fuera del reduccionismo biomédico y poner el foco en las formas y en los contextos en los que enfermamos, de manera que las respuestas sean más adecuadas. Sobre esta potencialidad hay bastante literatura al respecto, sobre todo en relación con sindemia VIH/tuberculosis en distintos contextos. Es necesario entender que no se trata de una palabra sino de una herramienta que cuestiona las carencias del marco conceptual con el que trabajamos habitualmente. Este cuestionamiento se apoya en una interdisciplinaridad que no se limita a colaborar en los límites de las disciplinas sino a trabajar conjuntamente en los distintos mundos conceptuales. Recomiendo leer este número especial de The Lancet, particularmente el texto sobre las aportaciones que puede hacer la perspectiva sindémica al derecho a la salud (7). 
  2. En relación con la pandemia COVID-19, cuando hablamos de ella en contextos sindémicos permite visibilizar las otras epidemias de enfermedades preexistentes que posicionan en una situación de mayor vulnerabilidad frente a la COVID-19 a unas personas que a otras. Esta mayor vulnerabilidad está condicionada por un contexto sociopolítico como se puede ver en los mapas del último informe Medea. Si la COVID-19 ha puesto de manifiesto nuestra vulnerabilidad colectiva frente a las enfermedades infecciosas emergentes, la génesis de estas vulnerabilidades diferenciales ha de ser la base de los estudios y actuaciones y no la nota al pie de página (8).

 

En conclusión, pensemos como la perspectiva sindémica puede ayudarnos a llevar a cabo el cambio necesario para construir más allá de la COVID-19 y sus desastrosas consecuencias. Pensemos como podemos construir entre disciplinas porque parece que ahora es más importante que nunca explorar que conceptos y herramientas pueden inspirar la acción colectiva que nos proteja de nuevas pérdidas de este calibre (9). 

 

 

Beatriz Aragón

Grupo de Trabajo en Inequidades en Salud y Salud Internacional. SoMaMFyC

 

Referencias

 

  1. Horton R. Offline: COVID-19 is not a pandemic. The Lancet. septiembre de 2020;396(10255):874. 
  2. Singer M. A dose of drugs, a touch of violence, a case of AIDS: Conceptualizing the Sava Syndemic. Free Inq Creat Sociol. 1 de noviembre de 2000;28(1):13-24. 
  3. Mendenhall E. Beyond Comorbidity: A Critical Perspective of Syndemic Depression and Diabetes in Cross-cultural Contexts. Med Anthropol Q. diciembre de 2016;30(4):462-78. 
  4. Willen SS, Knipper M, Abadía-Barrero CE, Davidovitch N. Syndemic vulnerability and the right to health. The Lancet. 4 de marzo de 2017;389(10072):964-77. 
  5. Swinburn BA, Kraak VI, Allender S, Atkins VJ, Baker PI, Bogard JR, et al. The Global Syndemic of Obesity, Undernutrition, and Climate Change: The Lancet Commission report. The Lancet. febrero de 2019;393(10173):791-846. 
  6. Mendenhall E. The COVID-19 syndemic is not global: context matters. The Lancet. octubre de 2020;S0140673620322182. 
  7. The Lancet. Syndemics: health in context. The Lancet. marzo de 2017;389(10072):881. 
  8. Syndemics of COVID-19 and “pre-existing conditions” [Internet]. Somatosphere. 2020 [citado 14 de abril de 2021]. Disponible en: http://somatosphere.net/2020/syndemics-of-COVID-19-and-pre-existing-conditions.html/
  9. McMahon NE. Understanding COVID-19 through the lens of ‘syndemic vulnerability’: possibilities and challenges. Int J Health Promot Educ. 4 de marzo de 2021;59(2):67-9.

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