Los determinantes sociales de la salud (DSS) son los factores económicos, sociales, medioambientales y psicosociales que influyen en la salud. Hace tiempo conocemos que influyen en la enfermedad cardiovascular (ECV) de manera global.
En el artículo Social Determinants of Cardiovascular Disease publicado en AHA Journals, las autoras estudian la relación entre los mecanismos biológicos de la ECV y las condiciones de vida de los pacientes, que puede influir en la patogénesis de la enfermedad.
MARCO TEÓRICO BASADO EN LOS DSS Y LA EQUIDAD
Se propone un nuevo marco teórico basado en la equidad en salud, que identifica basándose en la evidencia los elementos clave que conforman los diferentes determinantes sociales de las poblaciones más vulnerables. Esto permite explorar el papel de cada uno de ellos en el desarrollo de las enfermedades del paciente y valorar los efectos desproporcionados en sus resultados en salud.
Los determinantes estructurales propuestos influyen a su vez en los determinantes intermedios, y todos ellos pueden provocar impactos en los resultados en ECV bien directamente, o bien mediante estresores psicosociales y ambientales que provocan respuestas biológicas y psicológicas que afectan la patogénesis de la ECV.
Algunos de los determinantes estructurales que mayores diferencias pueden provocar en los resultados en salud son:
El racismo estructural: mediante la segregación racial residencial puede elevar el riesgo de evento cardiovascular hasta un 12%, independientemente del nivel socioeconómico individual.
El nivel socioeconómico: actúa como un estresor crónico que promueve estados proinflamatorios y aterogénesis, y persiste toda la vida del individuo. A su vez influye sobre otros factores como pueden ser el acceso a asistencia sanitaria de calidad o la educación.
El entorno y la comunidad: la densidad residencial, la seguridad vial, el acceso a zonas verdes, están directamente relacionados con la posibilidad de realizar actividad física, el índice de masa corporal (IMC) y son factores protectores para la salud cardiovascular, mientras que una alta densidad de tráfico o la proximidad a carreteras asocia mayor incidencia de enfermedad coronaria. La existencia o no de redes de apoyo del vecindario también está asociadas con los incidentes coronarios y el ictus.
Respecto a los determinantes intermedios, es importante resaltar el acceso a una buena alimentación, con comercio local, o la existencia de cadenas de comida rápida, ya que va a influir en nuestros hábitos alimenticios. Los factores psicosociales como las experiencias adversas en la infancia, elevada carga de trabajo, estresores psicológicos crónicos, etc. también están directamente relacionados con los eventos cardiovasculares, tanto directa como indirectamente. Todos estos factores difieren entre los diferentes grupos socioeconómicos o culturales, lo que contribuye a aumentar las desigualdades. Por ello hemos de incorporar las experiencias de las poblaciones más desfavorecidas en nuestras investigaciones.
LA BIOLOGÍA DE LA ADVERSIDAD
Los DSS también afectan a nuestra biología: pueden actuar como estresores psicosociales o ambientales a largo plazo. En personas con bajo nivel socioeconómico, depresión, discriminación, contaminación ambiental, o acceso a zonas verdes limitado, la activación del sistema nervioso central y los ejes hipotálamo-hipófisis-adrenal y simpático-adrenomedular elevan las hormonas relacionadas con el estrés. Otros mecanismos son el aumento de resistencias en receptores de glucocorticoides o la activación anómala de receptores de catecolaminas, potenciando los mecanismos proinflamatorios.
El bajo nivel de estudios, la discriminación, la infancia adversa o el estrés percibido, el mal estado del vecindario y las relaciones de la comunidad aumentan los marcadores de inflamación, los factores de riesgo cardiovascular y la mortalidad por ECV. También afectan la hematopoyesis clonal, y con ello la inmunidad celular. Todo lo anterior, junto con el envejecimiento, establece que las condiciones de vida adversas y la exposición a estresores crónicos puede acelerar el envejecimiento celular, con acortamiento de los telómeros y metilación del ADN, y ocurre en mayor cuantía en las poblaciones más desfavorecidas.
INTERVENCIONES SOBRE LOS DSS Y LA EQUIDAD
A pesar de conocer sus beneficios, la actuación sobre DSS aún no está instaurada en nuestra práctica clínica habitual. La American Heart Association ya sugiere ampliar la formación en DSS a todos los niveles asistenciales, ya que sabemos que los esfuerzos de trabajar con la comunidad, los proyectos de pacientes expertos o el asesoramiento sobre condiciones de salud afectan favorablemente la reducción de la presión arterial, el riesgo cardiovascular y el LDL. Ya existen algunas iniciativas como la inclusión en la escala de riesgo cardiovascular de Framingham de medidas de condiciones de salud para mejorar la capacidad de predicción, y se comienza a incluir en las guías clínicas.
Además es importante realizar investigaciones basadas en los análisis de necesidades de salud de la población, mediante estrategias multinivel y empleando métodos mixtos tanto cualitativos como cuantitativos en el estudio de la biología de la ECV, para conseguir un enfoque global que contextualice los resultados en las poblaciones.
En conclusión, sabemos que los DSS tienen un impacto significativo en el riesgo cardiovascular y el desarrollo de la ECV, particularmente en aquellas comunidades con peores condiciones de vida, por lo que debemos integrar esta visión en nuestra práctica clínica habitual para ajustarnos a las necesidades reales de nuestros pacientes. Asimismo, debemos tenerlo en cuenta en nuestras investigaciones para realizar un abordaje cualitativo y cuantitativo y poder comprender mejor las situaciones de discriminación que pueden afectar a la salud cardiovascular.
Artículo original disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.121.319811
Para ampliar información, recomendamos consultar la reseña del blog https://saludcomunitaria.wordpress.com/2022/03/22/las-causas-y-las-soluciones-de-las-enfermedades-cardiovasculares/
Sara Rodrigálvarez de Val
GdT en Inequidades en Salud y Salud Internacional de Aragón
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